Відкрита заява ГС «Українська Медична Спілка» щодо законопроєкту про внесення змін до статті 184 Кримінального кодексу України

ГС «Українська Медична Спілка» вважає за необхідне публічно висловити позицію щодо проєкту Закону України «Про внесення змін до статті 184 Кримінального кодексу України щодо права на безоплатну медичну допомогу». Проєкт пропонує нову редакцію статті 184 Кримінального кодексу України та передбачає кримінальну відповідальність за незаконну вимогу оплати за медичну послугу, лікарські засоби або медичні вироби, які мають надаватися пацієнтам безоплатно, зокрема в межах Програми медичних гарантій або інших бюджетних програм. Окремо законопроєкт згадує оплату у вигляді благодійного внеску, пожертви або іншого платежу, а також містить положення про відповідальність за незаконне скорочення мережі державних і комунальних закладів охорони здоров’я.

Українська Медична Спілка підтримує захист пацієнтів від незаконних платежів.

Пацієнт не повинен платити за медичну послугу, лікарські засоби чи медичні вироби, якщо вони вже оплачуються державою, місцевим бюджетом, Програмою медичних гарантій або іншою законною програмою фінансування.

Примусові «благодійні внески», приховані платежі, подвійна оплата медичної допомоги, вимога купувати те, що має бути забезпечено в межах гарантованого пакета, — це проблема, яка має отримувати належну правову оцінку.

Водночас Спілка наголошує: боротьба з незаконними платежами не може здійснюватися шляхом перекладання системних фінансових, організаційних та управлінських проблем охорони здоров’я на медичних працівників, які не ухвалюють відповідних рішень і не контролюють ресурсне забезпечення системи.

Якщо держава гарантує безоплатну допомогу, вона має гарантувати умови для її надання

Ключова позиція Спілки полягає в такому:

якщо держава гарантує пацієнту безоплатну допомогу, вона має гарантувати і реальні умови для її надання: адекватний тариф, стабільні правила, забезпечення ліками та медичними виробами, зрозумілі договори, прозорі механізми контролю, належну оплату праці медика і захист добросовісного медичного працівника.

Без цього кримінальна відповідальність може перетворитися не на інструмент справедливості, а на механізм, який робить медичного працівника крайнім за проблеми, що виникають на рівні фінансування, тарифоутворення, закупівель, управління закладом або державної політики.

• Лікар не формує тариф НСЗУ.
• Лікар не затверджує Програму медичних гарантій.
• Лікар не визначає бюджет системи охорони здоров’я.
• Лікар не ухвалює рішення про оптимізацію мережі лікарень.
• Лікар не відповідає за те, чи враховує тариф реальну вартість виконання клінічних стандартів і протоколів.
• Лікар не повинен власною правовою безпекою компенсувати недоліки управління системою.

Медик між стандартом, пацієнтом і дефіцитом ресурсів

Сьогодні медичний працівник часто опиняється у складній і небезпечній ситуації.

З одного боку, він зобов’язаний діяти відповідно до стандартів медичної допомоги, клінічних протоколів, вимог до якості й безпеки пацієнта.

З іншого боку, залишається відкритим питання: наскільки прозоро й повно в тарифах НСЗУ враховується реальна вартість виконання цих стандартів і протоколів.

Чи враховано в тарифі необхідні лікарські засоби, медичні вироби, витратні матеріали, діагностику, роботу команди, час лікаря, післяопераційне спостереження, інфекційний контроль, обладнання, логістику та належну оплату праці?

Чи має медична спільнота доступ до зрозумілого обґрунтування: ось стандарт, ось клінічний протокол, ось необхідний обсяг ресурсів, ось тариф, який покриває їх виконання?

Без прозорої відповіді на ці питання виникає ситуація, коли пацієнту декларується безоплатність, лікарю встановлюються високі професійні вимоги, а заклад не завжди має достатній ресурс для їх повного виконання.

У такій ситуації найближче до пацієнта стоїть саме медичний працівник. Саме він пояснює, чому чогось немає. Саме він стикається з обуренням пацієнта. Саме він ризикує стати об’єктом скарги або перевірки.

Тому будь-яке посилення кримінальної відповідальності має бути збалансоване чіткими гарантіями для добросовісного медика.

Кримінальна відповідальність має стосуватися умисного незаконного вимагання, а не системної нестачі ресурсів

Спілка принципово розмежовує дві ситуації.

Перша — це незаконна вимога грошей. Якщо пацієнтові прямо або приховано ставлять умову: «сплатите — отримаєте допомогу, не сплатите — не отримаєте», така поведінка має отримувати належну правову оцінку.

Друга — це ситуація, коли медичний працівник працює в закладі, де фактично відсутні певні лікарські засоби, медичні вироби, витратні матеріали, обладнання або персонал через недофінансування, неефективні закупівлі, управлінські помилки, нестабільні умови контрактування чи інші обставини, які не залежать від конкретного лікаря.

Це різні правові ситуації.

Не можна прирівнювати умисне незаконне вимагання коштів до фактичної відсутності ресурсу, яку медичний працівник не створював, не контролював і не міг усунути.

Якщо така межа не буде чітко визначена, під ризиком опиняться не лише ті, хто організовує незаконні платежі, а й добросовісні медики, які працюють у системі з хронічним дефіцитом ресурсів.

Відповідальність має бути персональною і справедливою

Законопроєкт потребує чіткої відповіді на ключове питання: хто саме є суб’єктом кримінальної відповідальності?

У медичній системі різні особи мають різні повноваження.

• Лікар приймає клінічні рішення.
• Керівник закладу організовує роботу закладу, затверджує внутрішні правила, відповідає за управління ресурсами в межах своїх повноважень.
• Власник закладу та органи місцевого самоврядування можуть ухвалювати рішення щодо мережі, фінансування, майна й організації роботи комунальних закладів.
• НСЗУ визначає умови договорів у межах своєї компетенції та оплачує послуги за встановленими правилами.
• МОЗ і Кабінет Міністрів України формують політику, нормативну базу та загальні правила функціонування системи.

Тому кримінальна відповідальність не може бути розмитою. Вона має наставати для конкретної особи за конкретні умисні дії, які ця особа реально вчинила і які входили до сфери її контролю.

Медичний працівник не повинен відповідати за рішення, яких він не приймав, кошти, якими він не розпоряджався, закупівлі, які він не проводив, або тарифи, які він не встановлював.

Окреме питання — незаконне скорочення мережі закладів охорони здоров’я

Окремої уваги потребує положення законопроєкту про відповідальність за незаконне скорочення мережі державних і комунальних закладів охорони здоров’я.

Сам по собі захист мережі державних і комунальних закладів є важливим, адже доступність медичної допомоги безпосередньо залежить від того, чи є поруч із пацієнтом спроможний заклад.

Водночас сьогодні держава одночасно реалізує політику оптимізації мережі лікарень і концентрації послуг у більших закладах. В офіційних документах щодо реформування системи охорони здоров’я йдеться про збільшення концентрації послуг у більших лікарнях із більшою потужністю для досягнення економії коштів за рахунок масштабу та обсягу послуг.

Тому законопроєкт має дати чіткі відповіді:

• де межа між законною реорганізацією або оптимізацією мережі та незаконним скороченням мережі;
• хто саме ухвалює рішення, яке може вважатися незаконним скороченням;
• чи може відповідальність наставати для посадових осіб, які формують або реалізують державну політику концентрації послуг;
• як буде захищено медичних працівників і пацієнтів у громадах, якщо заклад фактично втрачає фінансування, пакети, кадри або можливість надавати допомогу;
• хто відповідатиме за ситуацію, коли менші лікарні не формально закриваються, але фактично витискаються з системи через умови фінансування та контрактування.

Без таких уточнень положення про незаконне скорочення мережі може залишитися декларативним або застосовуватися вибірково.

Право пацієнта не має протиставлятися правам медичного працівника

Українська Медична Спілка наголошує: права пацієнтів і права медичних працівників не є протилежностями.

Пацієнт має право на доступну, якісну і безоплатну в межах державних гарантій медичну допомогу.

Медичний працівник має право на безпечні умови праці, належну оплату, правовий захист, чіткі правила, забезпечення ресурсами і справедливе ставлення з боку держави.

Якщо держава захищає пацієнта, але не захищає медичного працівника, система не стає сильнішою. Вона стає більш конфліктною, більш тривожною і менш привабливою для роботи.

Що необхідно доопрацювати

Українська Медична Спілка вважає, що законопроєкт потребує доопрацювання до ухвалення.

Необхідно:

1. Чітко визначити, що кримінальна відповідальність настає лише за умисну незаконну вимогу оплати або умисну відмову в наданні допомоги саме через таку вимогу.
2. Визначити суб’єкта відповідальності: хто вимагав оплату, хто організував таку практику, хто отримував кошти, хто ухвалював рішення і хто мав повноваження забезпечити відповідний ресурс.
3. Відмежувати незаконну вимогу оплати від законних платних послуг, добровільної благодійної допомоги, відсутності ресурсу з незалежних від лікаря причин та управлінських провалів закладу або системи.
4. Передбачити, що медичний працівник не може нести кримінальну відповідальність за відсутність ліків, медичних виробів, витратних матеріалів, обладнання або персоналу, якщо така відсутність не була наслідком його умисних незаконних дій.
5. Запровадити прозорий аудит тарифів НСЗУ щодо їх відповідності стандартам медичної допомоги, клінічним протоколам, реальній собівартості послуг і належній оплаті праці медичних працівників.
6. Створити зрозумілий механізм документування випадків, коли заклад не має ресурсів для виконання гарантованого обсягу допомоги.
7. Передбачити ефективну відповідальність керівників закладів, органів управління охороною здоров’я та інших посадових осіб за непрозорі внутрішні правила, примусові платежі, неналежну організацію роботи, перекладання закупівель на пацієнтів або створення умов, за яких добросовісний медик стає крайнім.
8. Чітко визначити межу між законною оптимізацією мережі закладів охорони здоров’я та незаконним скороченням такої мережі.

Позиція Української Медичної Спілки

Українська Медична Спілка підтримує захист пацієнтів від незаконних платежів і подвійної оплати медичної допомоги.

Але ми не підтримуємо модель, за якої держава декларує пацієнту безоплатну допомогу, не забезпечує достатніх умов для її надання, а потім створює додаткові кримінальні ризики для медичних працівників.

Медик не повинен бути крайнім за неадекватний тариф, нестачу ліків, відсутність медичних виробів, непрозорі договори, нестабільні правила, управлінські помилки або наслідки політики оптимізації мережі лікарень.

Кримінальна відповідальність має застосовуватися до тих, хто справді незаконно вимагає гроші з пацієнта, організовує такі практики або умисно відмовляє в допомозі через незаконну вимогу оплати.

Добросовісний медичний працівник має бути захищений від криміналізації чужих рішень, чужих бездіяльності та чужих управлінських провалів.

Лариса Мартиненко,

Голова Ради ГС “Українська Медична Спілка”, співзасновниця спеціалізованого медичного журналу “Жіночий лікар”